서식 1

2026년 오래ON(온) 재직자 장려금 지원사업 신청서
1. 사업장 현황
사업장명			대표자명
사업자등록번호			법인등록번호
업종			표준산업분류코드
주생산품
소재지
2. 담당자 정보
담당부서			직급
담당자명			전화번호
이메일			팩스번호
□고용노동부 지역산업 맞춤형 일자리 지원사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
		신청인 (대표자)				(서명 또는 인)
(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하
첨부서류	재직자 장려금 지원사업 신청서 1부 재직자 장려금 지원사업 자격 확인서 1부 참여 근로자 명단 제출서 1부 중복지원 금지 확약서 1부 개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서 1부 특화산업 연관성 소명서(업종 미해당 기업 제출용) 제출 서류 체크리스트 1부 사업자등록증 1부 법인등기부등본 1부 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 사업장 총괄카드 1부 근로자고용정보현황 1부 참여 근로자 재직증명서 각 1부 참여 근로자 (2026년)근로계약서 각 1부

서식 2

2026년 오래ON(온) 재직자 장려금 지원사업 자격 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.

｢오래 ON(온) 재직자 장려금 지원｣사업 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업 (사업 참여 신청일 기준)
① 소비･향락업, 근로자공급업 및 근로자파견업	예 아니오
② 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사․지방공단, 학교	예 아니오
③ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	예 아니오
④ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	예 아니오
⑤ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	예 아니오
⑥ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능	예 아니오
⑦ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	예 아니오

지원 제외 대상 (2026년 1월 1일 기준)
① 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 주 소정근로시간 30시간 이상 등의 근로 조건이 충족되지 않은 자	확 인
② 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	확 인
③ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능	확 인
④ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자	확 인
⑤ 기타 이 지침에서 지원 제외 대상이라고 정한 자	확 인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

예      아니오

2026년     월     일

확인자 (대표자)

(서명 또는 인)

(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하

서식 3

참여 근로자 명단 제출서
오래ON(온) 재직자 장려금 지원사업 참여 근로자 명단
연번	성명	주민등록번호	입사일 (근로개시일)		전화번호			월급여
1	홍길동	777777-777777	2024.03.01		010-0000-0000			2,500,000원
위와 같이 □2026년 오래ON(온) 재직자 장려금□ 지원 대상자의 명단을 제출합니다.
2026년 월 일
				확인자 (대표자)			(서명 또는 인)
(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하

서식 4

중복지원 금지 확약서

당사는 「2026년 오래ON(온) 재직자 장려금 지원 사업」에 참여함에 있어, 본 사업 신청 근로자에 대하여 동일 기간 중 중앙행정기관, 지방자치단체 또는 공공기관 등으로부터 동일하거나 유사한 목적의 인건비성 지원금, 고용장려금 또는 고용유지 관련 지원금을 중복하여 신청하거나 지원받지 아니하였음을 확약합니다.

또한, 향후 중복지원 사실이 확인되거나 신청서 및 제출서류의 기재 내용이 허위 또는 사실과 다를 경우, 선정 취소, 지원금 환수 및 관계 규정에 따른 제재조치 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

아울러 당사는 본 사업과 관련한 지침, 공고문, 협약사항 및 수행기관의 안내사항을 성실히 준수하며, 자격 확인 및 사후관리에 필요한 자료 제출 요청에 적극 협조하겠습니다.

2026년     월     일

기 업 명:

대 표 자:                   (인/서명)

(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하

서식 5

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

오래ON(온) 재직자 장려금 지원사업 참여에 있어, 사업 수행기관이 본인의 개인정보를

수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에

동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ 신청·접수 시 업무 수행 ￭ 사업 지원 이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항 목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업의 업무 종료시까지 상기 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 사업 수행기관의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업 업무추진을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사업 신청이 가능합니다. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는자	￭ 고용노동부 ￭ 경상북도 ￭ 각 사업 수행기관
제공받는 자의 이용목적	￭ 도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용 ￭ 각 지원 사업 추진시 활용 ￭ 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

	2026년 월 일
대 표 자	성 명 : (인/서명)
사업담당자	성 명 : (인/서명)

서식 6

특화산업 연관성 소명서

1. 기업 기본 현황
사 업 장 명		대 표 자 명
주 생 산 품		표준산업분류코드	(SIC 코드 기재)
소 재 지		권 역 구 분	(예: 서부권-상주)

2. 해당 권역 특화산업 연관성 소명
대상 특화산업	□ 농식품·바이오·비철금속·베어링(북부) □ 자동차부품(남부) □ 철강·이차전지(동부) □ 전자산업(서부)
소명 요지	현재 기업의 업종 코드와 특화산업이 상이하나 지원이 필요한 이유를 요약 기재
상세 연관성	가. 제품/기술 연관성 (예: 당사는 전자제품에 필수적인 절연 부품을 제조하여 전자산업 가치사슬에 포함됨) 나. 주요 거래처 및 납품 실적 (예: 경북 소재 전자산업 1차 협력사인 ○○기업에 최근 1년간 매월 정기 납품 중) 다. 기타 산업 기여도 (특화산업 관련 특허 보유, 연구개발 실적 등)

3. 증빙 서류 목록 (해당 항목에 체크)
구분	증빙 서류 명칭
□ 매출 증빙	특화산업 관련 기업과의 납품 실적 증명서, 세금계산서(최근 1년 이내)
□ 품질/기술	공급업체 발급 품질인증서, 특화산업 관련 제품 사양서(카탈로그 등)
□ 지식재산권	최근 5년 이내 특화산업 관련 특허증, 실용신안 등록증, 디자인 등록증
□ 기타	정부 또는 지자체의 특화산업 관련 프로젝트 참여 확인서 등

본 소명서 및 첨부된 증빙 자료는 사실과 다름없음을 확인하며, 만일 허위 사실이 판명될 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.
년 월 일
	확인자 (대표자)		(서명 또는 인)
(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하

서식 7

제출 서류 체크리스트

연 번	세 부 내 용	확 인
1	재직자 장려금 지원사업 신청서
2	재직자 장려금 지원사업 자격 확인서
3	참여 근로자 명단 제출서
4	중복지원 금지 확약서
5	개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서
6	특화산업 연관성 소명서(해당 시)
7	제출 서류 체크리스트
8	사업자등록증
9	법인등기부등본 (신청일 기준 3개월 이내 발급분)
10	4대 사회보험 사업장 가입자 명부 (신청일 기준 발급분)
11	사업장 총괄카드
12	근로자 고용정보 현황(조회기간 : 2025.01.01.~신청일)
13	참여 근로자 재직증명서 (신청일 기준 발급분)
14	참여 근로자 (2026년)근로계약서

제출한 서류는 일체 반환되지 않으며, 허위로 작성한 사실이 판명될 경우 선정 및 협약 취소, 지원금 환수, 향후 사업 참여 배제 등의 대상이 될 수 있음을 확인하였습니다.
년 월 일
	확인자 (대표자)		(서명 또는 인)
(사)경북디지털산업고용혁신협의회장 귀하

첨부 1	사업장 총괄카드 및 근로자고용정보현황 조회 방법

① 사업장 총괄카드 조회 방법

사이트 : 고용산재보험토탈서비스  https://total.comwel.or.kr/

조  회 : 정보조회 → 사업장 총괄카드 조회(20101) → 관리번호 선택 → 조회 → 업종코드 화면 캡쳐 후 제출

<참고 이미지>

첨부 1	사업장 총괄카드 및 근로자고용정보현황 조회 방법

② 근로자고용정보현황 조회 방법

사이트 : 고용산재보험토탈서비스  https://total.comwel.or.kr/

조  회 : 정보조회 → 근로자·예술인·특고 고용현황조회(20103) → 관리번호 선택 → 보험구분[고용보험] → 고용상태[전체] → 조회기간[2025.01.01. ~ 신청일] → 조회 버튼 클릭 → 인쇄 후 제출

<참고 이미지>