[서식3] 참여자 신청서

2021년 지역주도형 청년일자리 지원사업

『미래 지능형자동차 부품산업 청년인재 지원사업』참여 신청서

접수번호		기재하지 마세요						(신청일자 : 20 . . .)
성 명								주민등록번호		-
주 소
이메일주소								수신동의여부		⃞ 동의 ⃞ 미동의
핸드폰번호								수신동의여부		⃞ 동의 ⃞ 미동의
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송										⃞ 동의 ⃞ 미동의
이력사항	세대주 여부			⃞ 해당 ⃞ 해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)			명
	현재)취업 여부			⃞ 취업 중 ⃞ 실업 중 ⃞ 취업경험 없음				전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . ~
학력사항	기 간				학 교 명			학 과			비 고
경력사항	근무기간				근무처			내 용
자격사항	자격증명							발급기관			취득일자
선발우대사항	경상북도 거주자		⃞ 해당 ⃞ 해당없음					경상북도 학교출신		⃞ 해당 ⃞ 해당없음
	취업보호/ 지원대상자		⃞ 결혼이민자 ⃞ 여성가장 ⃞ 성매매피해자 ⃞ 북한이탈주민 ⃞ 노숙인 ⃞ 위기청소년 ⃞ 갱생보호대상자 ⃞ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 ⃞ 해당없음
	전문가인 경우		자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
	구직등록여부		⃞ 등록 ⃞ 미등록					장애인 및 가족		⃞ 해당 ⃞ 해당없음
과거 재정지원 일자리사업 참여여부			참여사업명			①			②
			참여기간			20 . . ∼ 20 . .			20 . . ∼ 20 . .

□ 본 신청서는『미래 지능형자동차 부품산업 청년인재 지원사업』참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역주도형 청년일자리 지원 사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

20   년    월     일         신청인  성명 :              (서명)

[서식4] 참여자 자격확인서

[참여자] 자격확인서
◇ 인적사항 ◇
성 명		연 락 처(H·P)
주민등록번호	-	거 주 지	□경상북도 □기타( )
확 인 내 용			예	아니오
➀ 2021년 1월 1일 주민등록 기준으로 만19세이상 ~ 만39세이하에 해당함을 확인합니다.			(서명)
➁ 경상북도 거주자이면 사업기간 동안 주민등록의 경상북도 주소를 유지해야 하고, 타지역민은 선정 통보된 날로부터 1개월 이내 전입 후, 사업기간 동안 주소지를 유지해야 함을 확인하였습니다.			(서명)
③ 현재 고용보험에 가입되어 있습니까?				(서명)
④ 기타 재정지원 일자리사업에 참여 한 적이 있습니까?				(서명)
⑤ 병역법에 의해 특례근무 예정입니까?				(서명)
⑥ 외국인 입니까?				(서명)
⑦ 현재 사업자등록 사실이 있습니까?				(서명)
⑧ 취업매칭 후 해당기업에 이미 취업했던 사실이 있으면 지원자격이 상실됨을 확인하였습니다.			(서명)
⑨ 취업매칭된 기업의 사업주와 직계비속, 형제·자매일 경우 지원자격이 상실됨을 확인하였습니다.			(서명)
⑩ 지원 예외 대상에 해당되지 않으며, 접수된 참여자 제출서류는 사실임을 확인합니다.			(서명)
위와 같이 참여자 자격을 확인합니다. 2021년 월 일 신청인 성명 : (서명) 하나HRD센터장 귀하

[서식5] 참여자 개인정보 이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

하나HRD센터장 귀하